Duplicata-modification de licence

DEMANDE DE DUPLICATA OU DE MODIFICATION DE LICENCE

Ce formulaire est mis en place dans un but de simplification, n'hésitez donc pas à faire part de tout commentaire utile à l'amélioration de cet outil.




Association sportive :
*
N° du groupement :
*
Adresse mail :
*

DUPLICATA

 

Chaque duplicata vous sera facturé 2.50 € - N'oubliez pas de nous faire parvenir la ou les photos

 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 

CHANGEMENT D'IDENTITE (erreur de saisie, mariage...)

 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom initiaux :
 
Nouveaux nom et prénom :
 

ERREUR DATE DE NAISSANCE (fournir une photocopie de la carte d'identité et retourner l'ancienne licence)

 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Date de naissance exacte :
 

CHANGEMENT DE CATEGORIE (retourner l'ancienne licence)

 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Catégorie actuelle :
 
Nouvelle catégorie :
 

CHANGEMENT AUTRE

 
Numéro de licence :
 
Nom et prénom :
 
Indiquer le changement :
 
COMMENTAIRES :
 
Pièces jointes :
 
* Champ obligatoire
envoyer
création de site internet avec : www.quomodo.com